viernes, 6 de marzo de 2015

Semana 10

Buenos días, esta semana nos ocuparemos una vez más del fraude del latigazo cervical. He seleccionado una noticia la cual me parece muy interesante compartir con todos vosotros. Se trata de una jornada organizada por INESE hace unos días, donde personas vinculadas a la gestión de este tipo de siniestros exponen sus ideas sobre esta problemática. Los magistrados participantes reconocen la dificultad de probar la falta de nexo causal por parte de las aseguradoras, pero la intervención que yo destacaría es la de un magistrado que reconoce la valía como prueba de los informes periciales biomecánicos, eso sí, afirmando que estos deben ser suficientemente completos, detallados y rigurosos para tener más validez. Sobre lo que estoy totalmente de acuerdo, un informe biomecánico debe estar perfectamente preparado y argumentado, evitando los informes poco trabajados que lo único que hacen es desprestigiar este tipo de trabajos e impedir que estos métodos calen debidamente en los ámbitos judiciales, haciendo perder la credibilidad en ellos de los tribunales.
 
Un saludo.                   

Josu Martínez. 
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Jornada sobre el traumatismo cervical en accidentes de circulación

La complejidad de discernir entre realidad y fraude en el “latigazo cervical”


 Ayer se celebró en el Hotel Holiday Inn una jornada sobre los el traumatismo cervical en accidentes de circulación, organizada por INESE. La primera ponencia corrió a cargo de Cándido Hernández, director de Personales y Reaseguro de PELAYO MUTUA DE SEGUROS, quien empezó haciendo un análisis de la evolución, desde los inicios del SOA, de la relación de los asegurados y perjudicados con las entidades de seguros, en relación a la protección de aquellos. A continuación, mostró la preocupación del sector asegurador respecto al incremento de los lesionados de baja intensidad, explicando las modalidades de fraude y las condiciones propicias que existen en nuestra sociedad para propiciarlo. Habló de los problemas que plantea el nexo causal en este tipo de siniestros, para terminar haciendo mención a una serie de resoluciones judiciales sobre esta cuestión. 


Estudios Biomecánicos, sí, pero con profesionalidad

A continuación, Carlos Represas, especialista en Medicina Legal y Forense, indicó que la elevada siniestralidad en nuestro país es debida a diferentes factores, como la regulación legal, la hipertrofia asistencial, muchos intereses económicos de distintas partes implicadas, escaso reproche social o escasa investigación y formación. Defendió la validez de los estudios biomecánicos, siempre que se hagan con profesionalidad. A este respecto, señaló que sería deseable que se estudiara este asunto desde un punto de vista técnico, médico y jurídico por parte de expertos, para definir los criterios científicos de esta patología.

Antonio Marín, magistrado de la Audiencia Provincial de Cádiz, trató de la problemática del traumatismo cervical en las Audiencias Provinciales. Se refirió, fundamentalmente, a los problemas que plantea la relación de causalidad en el juicio ejecutivo del automóvil. En tal sentido, indicó que la cuestión no está en si se dicta o no el auto ejecutivo, sino qué incidencia tiene el dictado del mismo en la jurisdicción civil. O dicho de otro modo, cómo se introduce, por ejemplo, la falta de relación de causalidad en el proceso civil, cuando se ha dictado el título. Terminó su intervención aludiendo a la carga de la prueba, sosteniendo que, si bien en el proceso declarativo la tiene el actor, en el ejecutivo es la entidad aseguradora la que debe probar, en su caso, la falta de nexo causal, cuestión que, al tratarse de hechos negativos, no es nada fácil.

A continuación, aludiendo al mismo tema que el anterior ponente, intervino Miguel Ángel Larrosa, magistrado de la Audiencia Provincial de Murcia. Dijo que el informe de biomecánica es una prueba pericial más, que está sometida al principio de libre valoración de la prueba por parte de los jueces. Sostuvo que estos informes deben ser más rigurosos para tener más validez. Como ejemplo, señaló que en ocasiones no se habla del peso de los ocupantes del vehículo y de la carga, o no se menciona el tipo de asientos y reposacabezas, etc.

Finalizó este panel Eduardo de Porres, presidente de la Audiencia Provincial de Madrid, para quien el latigazo cervical es una lesión muy compleja que plantea problemas probatorios. Hizo un análisis de los criterios de causalidad indicados por la Comisión de Expertos en su Propuesta de reforma del Baremo, advirtiendo que los criterios propuestos son lo suficientemente abiertos para que el juez pueda valorar adecuadamente la prueba y pueda individualizar el caso, sin que haya, a su juicio, ningún problema de constitucionalidad.

Problema social

Después de la comida, hubo una mesa redonda, donde se siguió debatiendo sobre el traumatismo cervical, por parte de los intervinientes de la mañana, a los que se unieron: Jesús Lafuente, director de Prestaciones Autos de REALE; Jordi Seren, manager de Corporales de LIBERTY SEGUROS y Jorge Sevilla, responsable de Auto Corporal de AXA SEGUROS. Se puso de manifiesto, al igual que se había hecho durante la mañana, el problema social que plantea el fraude en esta patología. Los representantes de las aseguradoras expusieron datos, como, por ejemplo, que los costes médicos o las medias de días de baja, pueden duplicarse, triplicarse o cuadruplicarse de unas provincias a otras, lo que evidencia que algo está pasando.

viernes, 27 de febrero de 2015

Semana 9

Buenos días, hoy me vais a permitir que me erija en protagonista de la noticia de esta semana, se trata de un artículo publicado recientemente en el BDS y distribuido hoy por APCAS, en el que pretendo alertar a las aseguradoras sobre el modelo de tramitación y peritación actual que penaliza claramente la verificación de casos de posible fraude tanto a peritos como a tramitadores.
 
Un saludo.                   

Josu Martínez. 
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Cuando los árboles no nos dejan ver el bosque

No es una casualidad que la figura del perito de seguros participe en las cuatro fases de la lucha contra el fraude en el seguro: en la prevención, donde su mera presencia siempre supone una medida disuasoria; en la detección, durante la peritación en base al análisis de los datos; en la investigación, donde se verifican los hechos; y en la resolución final, donde se genera la argumentación necesaria para clasificar un caso como intento de fraude.

Y no es casualidad, porque la labor de campo que realiza el perito de seguros supone comprobar in situ las circunstancias del siniestro, aspecto de total competencia del perito y de obligatoriedad en su labor. De hecho, casan a la perfección la labor pericial y la verificación del siniestro.

Podemos afirmar que todas las fases indicadas anteriormente en la lucha contra el fraude son importantes, pero también podemos concluir que siendo todas complementarias desde la primera hasta la última, son precisamente estas últimas, las de la investigación y la resolución, las que se pueden considerar determinantes, al suponer la diferencia entre estar en condiciones de afirmar que un siniestro es un presunto fraude, a quedarse en la conclusión dudosa de probable o posible presunto fraude.

Resumiendo, detectar es fundamental, pero si no se demuestra con pruebas y con argumentos, no se habrá logrado ningún éxito y por tanto se habrá fracasado.

Pero no es fácil avanzar en las fases de la lucha contra el fraude, mientras el principal problema de una gran parte de las aseguradoras siga siendo… la propia aseguradora.

Cuando a pesar de tener muy clara la importancia del trabajo en este campo, los sistemas de gestión que se establecen, principalmente para los siniestros masa -en los que se engloba prácticamente el 100% en Automóviles y el 85% en Diversos-, contemplan unos plazos de gestión para los tramitadores y unos plazos de finalización para los peritos, que son de obligado cumplimiento, pero con los que ni tramitadores ni peritos podemos dedicarle el tiempo y la intensidad a la labor que requiere la investigación y resolución del fraude.
Llegados a este punto, si somos conscientes de la importancia que tienen estos siniestros, más nos valdría que se comenzaran a tramitar de otra forma a cómo se hacen el resto de siniestros masa.

A siniestro diferente, gestión y peritación diferente. No podemos pretender que un tramitador le dedique el mismo tiempo que le dedica a otro siniestro que no tenga esta peculiaridad y de igual manera no podemos conseguir que un perito resuelva una investigación con una completa resolución de forma satisfactoria en el mismo tiempo que se prevé para una peritación sin estas circunstancias.

Apartar un caso de fraude del resto de siniestros masa, sacándolo de las estadísticas y tramitarlo y peritarlo con un presupuesto de coste y plazos específico para este tipo de siniestro, permitirá sin dudas dedicar el tiempo necesario para su resolución, bien sea con un equipo especializado o incluso con el mismo equipo utilizado para los siniestros masa.

Josu Martínez Martínez
Secretario nacional de APCAS
Coordinador de la Comisión de Seguridad Vial y Movilidad de APCAS


 
Cuando los árboles no nos dejan ver el bosque
Autoría:  Josu Martínez Martínez
Fecha:  19 FEB
Editor:  BDS

viernes, 20 de febrero de 2015

Semana 8

Buenos días, el anteproyecto de la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras ya está preparado y en principio no se esperan grandes cambios, pero a última hora la Asociación Internacional de Profesionales del Seguros (AIPS), formada por corredores de seguros del ámbito internacional, han hecho llegar una Enmienda a la DGSFP dirigida al art. 107 el cual se refiere a la Lucha Contra el Fraude en Seguros. Se trata de un matiz a la hora de calificar los fraudes que puede variar de forma importante la manera de gestionar ficheros y diversas acciones antifraude por parte de las aseguradoras.
 
Un saludo.                   


Josu Martínez. 

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Enmienda de AIPS al artículo 107 de la ALOSSEAR

Para que solo se entendienda como fraude "aquel que haya sido juzgado y sentenciado por un juez, aunque sea en fallo de primera instancia” 


AIPS ha solicitado a la DGSFP la inclusión de una enmienda al artículo 107 del Anteproyecto de la Ley de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (ALOSSEAR). El contenido actual del mencionado es el siguiente:

Artículo 107. Lucha contra el fraude en seguros.

Las entidades aseguradoras deberán adoptar medidas efectivas para, prevenir, impedir, identificar, detectar, informar y remediar conductas fraudulentas relativas a seguros, ya se adopten de forma individual o mediante su participación en ficheros comunes. A estos efectos, no tendrá la consideración de práctica restrictiva de la competencia la elaboración y utilización de ficheros comunes cuya finalidad sea luchar contra el fraude.
Las entidades aseguradoras también podrán suscribir convenios de colaboración con el Ministerio del Interior y los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, así como con las consejerías y policías de las Comunidades Autónomas que tengan funciones análogas , con objeto de colaborar, cada uno en el ámbito de sus competencias , en la prevención e investigación del fraude en el seguro.


Desde la asociación se pide la inclusión del siguiente párrafo: “Solo se entenderá como fraude en el seguro aquel que haya sido juzgado y sentenciado por un juez, aunque sea en fallo de primera instancia”.

La exposición de razones y motivos de esta petición se concreta en la
web de AIPS. En su opinión, “bajo ningún concepto se puede permitir que una de las partes, en este caso el asegurador, sea el juez para decidir qué es o qué no es fraude”.

viernes, 13 de febrero de 2015

Semana 7

Buenos días, aunque se trate de un tema muy repetido y que forma parte del día a día de los fraudes a aseguradoras, es conveniente que de vez en cuando publiquemos una noticia sobre los falsos robos para que nos sirva de recordatorio. Como hemos comentado en diversas ocasiones las diferentes policías que operan en España pueden colaborar eficazmente en la resolución de estos casos una vez han sido detectados por las aseguradoras, sin olvidarnos de la labor pericial que se puede realizar en cuanto a la verificación del origen y autenticidad de facturas y diversa documentación.
 
Un saludo.                   

Josu Martínez. 

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10/02/2015 - Redacción

Detenida una pareja que inventaba robos para reclamar a aseguradoras


Los Mossos d'Esquadra han detenido a un hombre y una mujer en Barcelona como presuntos autores de 18 delitos de estafa, 4 de ellos en grado de tentativa, y 2 delitos de falsedad documental, según informa El Periódico. La investigación se inició después de que una aseguradora informara a los Mossos de que había detectado incongruencias reiteradas en 2 asegurados que eran pareja. Los investigadores detectaron que la pareja había denunciado hasta 18 robos violentos por el método del tirón en menos de 4 años, y comprobaron que en las denuncias interpuestas se repetían los objetos sustraídos. En total, la pareja denunció el robo de 12 teléfonos móviles presentando facturas manipuladas, en las que solo cambiaba la fecha y el terminal.

viernes, 6 de febrero de 2015

Semana 6

Buenos días, volvemos una semana más a las bandas organizadas, al fraude profesional. En esta ocasión parece tratarse de un grupo organizado cuyo fin es la estafa a aseguradoras, son difíciles de detectar porque se especializan en una única víctima la aseguradora, por lo que tienen un amplio conocimiento de su funcionamiento y organización. Seguimos insistiendo en la importancia de una buena labor de campo en la gestión de este tipo de siniestros, tanto para la detección como para la resolución. Un equipo pericial especializado supone una garantía de buenos resultados en ese sentido.
 
Un saludo.                   

Josu Martínez. 
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Imputadas 18 personas en Lugo por supuesta estafa de más de 150.000 euros a aseguradoras de Autos


Agentes del Grupo de Investigación y Análisis de Tráfico (GIAT) de la Guardia Civil, bajo la coordinación del Juzgado de Instrucción número 2 de Lugo, han detenido a 18 personas residentes en la provincia de Lugo a las que se les ha imputado delitos de estafa a aseguradoras y falsedad documental.

Según los investigadores, estos individuos, con edades comprendidas entre los 22 y los 70 años y de nacionalidades española, venezolana y suiza, habrían estafado una cantidad superior a los 150.000 euros. La supuesta red estaría implicada en al menos diez accidentes de tráfico y cuatro incendios ocurridos en la provincia gallega entre los años 2010 y 2013.

La denominada ‘Operación EFEU’ se inició hace un año para determinar si una decena de personas estaban incurriendo en delitos al comunicar a las aseguradoras daños más graves de los causados realmente en accidentes de tráfico e incendios. En el curso de la investigación, explican los investigadores, se detectaron “muchos más siniestros de los que se tenía conocimiento en un principio”, en los que se estarían exagerando las lesiones e incluso, en algunos casos, se estaría simulando la propia ocurrencia de los accidentes.

Una de las supuestas actuaciones delictivas consistía en adquirir vehículos de alta gama y camiones, a bajo precio, para, una vez incendiados, cobrar en concepto de indemnización de las aseguradoras hasta el 850 por ciento más de su valor de compra.

viernes, 30 de enero de 2015

Semana 5

Buenos días, una vez más las reformas legislativas referentes a las normas de protección de datos propuestas por la UE no suponen buenas noticias para la Lucha Contra el Fraude. Cada vez es más evidente que las aseguradoras deben tomarse en serio estos más que posibles cambios y por tanto sería muy conveniente que las aseguradoras intervengan en los debates que según se indica en la noticia se están produciendo dentro de la UE. No tenemos dudas que los estafadores aprovecharán todas las facilidades que se pongan a su alcance para evitar la detección de los fraudes cometidos.
Una solución que en su día proponíamos era que las aseguradoras llegaran entre sí a un convenio del estilo del CIDE o incluso complementariamente a este, en la que cada aseguradora realizara la verificación de su vehículo a petición de la otra aseguradora implicada en un siniestro, esto evitaría tener que facilitar datos a otros profesionales o empresas distintas a la propia aseguradora de cada asegurado.
 
Un saludo.                   

Josu Martínez. 
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27/01/2015 - Redacción

Las normas de protección de datos encarecerán las primas en Europa


El coste de las primas en Europa podría incrementarse si la UE no hace importantes cambios en las normas de protección de datos que actualmente se están debatiendo, según Insurance Europe. Según la propuesta de regulación que actualmente se está manejando, los ciudadanos podrían solicitar la eliminación de sus datos personales de las bases de datos de las aseguradoras, lo que podría tener “varios efectos negativos en el mercado asegurador que podrían en última instancia traducirse en un aumento de los precios de los seguros”.
Según argumenta la federación, uno de esos efectos negativos será que hará más difícil al sector luchar contra el fraude debido que no tendrían la capacidad de procesar los datos necesarios para identificar a los defraudadores. Como consecuencia, el coste del fraude (que representa ya alrededor del 10% de todos los siniestros del seguro en Europa) continuará aumentando y se trasladará a los tomadores de pólizas honestos. Además, impedirá que las aseguradoras cumplan con sus compromisos contractuales con los aseguradores que soliciten la eliminación de sus datos debido a que la compañía no podrá procesar la información necesaria para atender los siniestros y pagar las indemnizaciones.
William Vidonja, responsable de Conduct of Business de Insurance Europe, explica que “la industria europea del seguro apoya sin reparos la intención de esta legislación de proteger la privacidad de los ciudadanos. Pero la regulación también debe tener en cuenta la forma en la que esos datos son usados por las aseguradoras en procesos clave. Se podría sacar adelante esta regulación siempre que dote de garantías legales a las compañías que necesiten retener y procesar datos con la vista puesta en sus objetivos de regulación y contractuales, así como para luchar contra el fraude. Si esto no ocurre, probablemente la consecuencia sea un aumento de las primas a los asegurados honestos”.

viernes, 23 de enero de 2015

Semana 4

Buenos días, hace varios meses se produjo esta noticia en el medio diario información, en la que se pone de manifiesto un método de estafa profesional que hasta ahora no era muy habitual pero que debe servir para saber que suplantar la identidad de un profesional se puede hacer si la aseguradora no es rigurosa a la hora de revisar la documentación y el origen de esta.
 
Un saludo.                   

Josu Martínez. 
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Quince detenidos por estafar a aseguradoras con falsos accidentes de tráfico en Alicante

El supuesto cabecilla era un hombre de la capital que se hacía pasar por un abogado


La Policía Nacional ha detenido a quince personas por su supuesta implicación en un fraude de más de 30.000 euros en falsos accidentes de tráfico en la provincia. El presunto cabecilla, residente en Alicante y que figura entre los arrestados, se hacía pasar por abogado y falsificaba la firma de un reconocido médico.
Fuentes de la Comisaria Provincial explicaron ayer que el principal responsable se dedicaba a estafar a compañías aseguradoras mediante documentación ficticia de accidentes de tráfico. En la operación se han detenido a un total de 15 personas de nacionalidad española, 12 varones y 3 mujeres, de entre 23 y 46 años de edad, aunque todos salvo el cabecilla quedaron en libertad sin tener que pasar por el juzgado, según señalaron las mismas fuentes.
La investigación de la Policía Nacional arrancó hace aproximadamente dos meses, cuando se detectó un incremento significativo de partes médicos relacionados con accidentes de tráfico firmados por un mismo facultativo.
Tras diversas gestiones, se comprobó que dicho facultativo no reconocía en ningún caso su firma en los partes que venían a su nombre, con lo que se sospechó que se estaba suplantando la identidad de un médico para aportar documentación ficticia relacionada con accidentes de tráfico, con el fin de estafar a las compañías aseguradoras con falsas lesiones sufridas en los siniestros.
Fruto de la investigación se logró identificar al responsable de este grupo delictivo, el cual se hacía pasar por abogado especialista en el cobro de indemnizaciones, disponiendo para ello de una asesoría abierta al público en un conocido barrio alicantino.
Dos registros
A mediados del pasado mes se procedió a su detención por los delitos de estafa, falsedad documental e intrusismo, y a la práctica de sendos registros en su oficina y domicilio en Alicante, interviniendo gran cantidad de documentación sobre facturas de supuestas rehabilitaciones de considerable cuantía económica y veinte carpetas con expedientes de supuestos accidentes de tráfico, todo ello con la firma falsificada de un reconocido médico.
Continuando con las pesquisas, los agentes pudieron comprobar que este individuo también contrataba ficticiamente pólizas de seguro, las cuales posteriormente no eran tramitadas, consiguiendo de esta forma estafar a sus propios clientes.
El resto de las detenciones se practicaron a comienzos de julio, y a estos 14 arrestados se les imputan los delitos de estafa y falsedad documental.
El principal responsable fue puesto a disposición judicial sin que haya trascendido la decisión del magistrado de guardia, siendo el resto puestos en libertad tras ser oídos en declaración, según agregaron las mismas fuentes. La operación fue llevada a cabo por el Grupo de Delincuencia Económica (Udef) de la Comisaría Provincial de Alicante.

Semana 37

Buenos días, la sofisticación tecnológica actual del automóvil incluye especialmente a sus sistemas electrónicos. Aquí es donde más está evo...