Buenos días, como última noticia del año, he seleccionado un
artículo que escribí este verano para Actualidad Aseguradora, ocupando el
espacio que la mencionada revista tiene reservada para temas relacionados con
la Lucha Contra el Fraude.
Cerramos por tanto el año (y van 12) de este blog con una noticia relacionada
con el omnipresente fraude del latigazo cervical.
En esta ocasión para aportar un resumen del tratamiento jurídico que se ocupa
de este tipo de fraude.
No quisiera despedirme sin desearos a todos/as un estupendo año 2025, en el que
seguiremos abordando nuevas noticias y analizando la evolución del fraude desde
la perspectiva pericial.
Y hablando de asunto periciales, os adelanto que J. Martínez y asociados,
Gabinete Técnico de Peritaciones, cumple 25 años de existencia y tengo previsto
durante el año, la organización o participación en algún evento con la Lucha
Contra el Fraude como protagonista para conmemorar este 25º aniversario.
Un saludo
Josu Martínez
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TRIBUNAS
Actualidad Aseguradora nº11 - 15 de Julio 2024
La Legislación en el latigazo cervical y la lucha contra el fraude
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| Josu Martínez Martínez Perito de Seguros y Vicepresidente de la Asociación de Peritos de Seguros y Comisarios de Averías (APCAS) |
Dentro de las tipologías que se dan de fraude al seguro en España, hay una en especial que destaca sobre las demás: el fraude de las falsas lesiones, siendo concretamente el referido al latigazo cervical el fraude estrella.
Limite
Este tipo de estafa inició su particular auge en los años 90, pero fue a partir
del 2000 cuando comenzó a ser un auténtico calvario para el sector asegurador.
Calvario que continúa a pesar de los esfuerzos realizados, tanto en prevención
como en detección.
En la actualidad, según diversos estudios realizados por la patronal del
seguro, UNESPA, más del 70% de las lesiones de heridos no hospitalizados lo son
por efecto del conocido como latigazo cervical, producidos en las colisiones
por alcance
(https://www.unespa.es/main-files/uploads/2017/08/Informe-Baremo-2016-FINAL.pdf)
En 2004 se comienza a regular de una forma más exhaustiva con la promulgación
del Real Decreto Legislativo 8/2004, por el que se aprueba un texto refundido
de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la circulación
(https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2004-18911).
Durante este periodo, cerca de un 10% de las reclamaciones de lesiones en accidentes
de tráfico conllevaban algún tipo de intento de estafa
(https://www.unespa.es/main-files/uploads/2022/06/NdP-El-fraude-en-el-seguro-espanol-Datos-2021-FINAL.pdf)
Estos intentos de estafa se producen por simulación, entendiendo por simulación
la producción intencional de síntomas físicos y/o psicológicos falsos o
exagerados motivados por una recompensa externa. Esta simulación se clasifica,
atendiendo a los síntomas falsos en:
Inventados: No los tiene, pero representa que sí.
Exagerados: Refiere síntomas más graves que los que tiene realmente.
Perseverados: Los tuvo en algún momento y desaparecieron, pero dice que
continúan.
Reales: falsamente atribuidos a una causa indemnizable.
Lo habitual es que nos encontremos con los fingidos (no hay daños) y los
aumentados (con síntomas aumentados).
¿Cómo actuar?
La legislación regula cómo establecer el comportamiento de las aseguradoras
hacia los lesionados, lo que marca las reglas del juego a la hora de establecer
las indemnizaciones más justas, así como distinguir los intentos de engaño.
La Ley 8/2004 ya estableció las pautas para tratamiento e indemnización de
lesionados en accidentes de tráfico. Dicha Ley fue sustituida por la 35/2015,
la cual entró en vigor en enero de 2016 y es la que actualmente está vigente.
Una de las características principales de esta Ley es la
actualización del baremo de lesionados, aumentando las indemnizaciones de los
lesionados graves y disminuyendo las de los leves.
Se requiere oferta motivada de la indemnización, existiendo la necesidad de
realizar una respuesta motivada en caso de no asumir la reclamación por las
lesiones. En los casos de Lucha Contra el Fraude, un método utilizado es, o bien
un informe pericial de perito de automóviles, en el que se dictamine que los
daños de los vehículos implicados no son compatibles y por tanto se demuestre
que el siniestro no ha ocurrido de la forma indicada por los implicados, o bien
un informe biomecánico que demuestre que no se cumple el factor de intensidad
para producir lesiones, tal y como se establece en los artículos 134 y 135.
Son las formas más habituales para defender un caso con detección de fraude,
frente a una situación de diagnóstico con base en la manifestación del
lesionado sobre la existencia de dolor y que no son susceptibles de
verificación mediante pruebas médicas complementarias, en la que el artículo
135 establece que se deben indemnizar como lesiones temporales. El problema es
cómo demostrar que esto no es posible si se trata de la única necesidad de
basarse en las manifestaciones del lesionado.
La Ley 35/2015 establece la necesidad para el lesionado de rebatir con otro
informe biomecánico que le diera la razón, en caso de haber recibido una
respuesta motivada basada en un informe biomecánico.
Lo que probablemente suponía que muchos perjudicados, que realmente habrían
sufrido lesiones leves, desistieran en su reclamación, mientras que otros
perjudicados, que estaban realizando intentos de estafa por reclamar lesiones
fingidas, tuvieran medios y conocimientos para acceder a informes biomecánicos
favorables y acudir al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses con
dicho informe.
