Buenos días, esta semana he seleccionado un artículo que escribí recientemente para Actualidad Aseguradora, en el que hago especial mención a la labor fundamental del perito de seguros en la Lucha Contra el Fraude al seguro, describiendo las diversas fases en las que participa el perito de seguros durante una verificación de un siniestro con indicios de fraude.
Un saludo
Josu Martínez
TRIBUNAS
Actualidad Aseguradora nº15 - 28 de Octubre 2024
Importancia de la labor pericial en la lucha contra el fraude
Josu
Martínez Martínez
Perito de Seguros y
Vicepresidente de la Asociación de Peritos de Seguros y Comisarios de Averías
(APCAS)
En la lucha contra el fraude al Seguro hay varias fases. La
figura del perito de seguros participa en todas ellas.
Dejando claro desde el principio que todas ellas están
interrelacionadas, la primera es la fase de prevención. Es esencial, ya que
condicionará cómo se comportará la actividad fraudulenta con posterioridad. Se
desarrolla, por un lado, a nivel sectorial y es común para todas las
aseguradoras, principalmente mediante mensajes y campañas, y por otro desde las
propias aseguradoras, estableciendo una fase preventiva a medida de cada
organización.
Aunque en la fase de prevención no está comúnmente
reconocida la intervención del perito de seguros, realmente tiene una gran
importancia, ya que de la cantidad en que se produzca su presencia y de su
actividad dependerá un importante volumen de fraude, que se frenará y se
evitará. Se puede afirmar que la simple presencia de un perito en la evaluación
de daños en un siniestro ya supone un ahorro, pues el conocimiento de su
existencia condicionará el importe de reclamación por parte de asegurados,
reparadores o talleres, frente a los casos en los que se conoce que no
intervendrá perito en el desarrollo de la indemnización. Para los casos de
fraude es igual. Alguien que sufre un siniestro o que está ideando fingirlo
para estafar al seguro, no actuará igual, dependiendo si sabe que intervendrá
un perito de seguros o no.
La actividad del perito de seguros en la fase de prevención
se centra en dos tipos de actuación, siendo el primero de ellos la inspección
del riesgo en la fase previa al aseguramiento.
En todos los casos en los que la inspección al riesgo la
realiza un perito de seguros existirán más posibilidades de encontrar
irregularidades que sean propicias a cometer fraude, ya que él conoce los
factores de siniestralidad de los riesgos, los cuales influyen directamente en
el tipo de siniestros que se pueden producir. Un ejemplo son los daños ocultos
o recurrentes, difíciles de detectar si no es por un profesional de la Pericia.
Otra actuación pericial que influye en la prevención es la
frecuencia con la que una aseguradora cuenta con peritos de seguros en la
resolución de siniestros. Así nos encontramos que los fraudulentos en muchas
ocasiones seleccionan su víctima entre las aseguradoras, siendo para ellos un
destino apetecible aquellas que tienden a contar en menor medida con la
intervención de un perito de seguros.
Con todo, es cierto que las principales fases en las que el
perito de seguros adquiere un especial protagonismo son la de detección y la de
verificación. Así, nos encontramos que la fase de detección es en la que más
recursos se invierte. Descubrir dónde y cuándo se produce el intento de fraude
es el quebradero de cabeza de cualquier aseguradora.
En los últimos tiempos ha adquirido una importancia
relevante la irrupción de los sistemas de Big Data y de la Inteligencia
Artificial (IA) en la lucha contra el fraude. El cruce masivo de datos en pocos
segundos que se realiza a través de los primeros está permitiendo conseguir
alertas de fraude que hace escasos años no era posible obtener. Estas alertas,
correctamente analizadas por personal especializado, permiten discriminar
falsos positivos y detectar posibles casos de fraude que deberán ser verificados.
La IA está interpretando patrones que ayudan a detectar más casos de intentos
de fraude.
Pero a estos nuevos métodos de detección hay que añadir el
omnipresente del obtenido por el perito de seguros durante su intervención
pericial. Como demuestran los datos ofrecidos por ICEA en su estudio anual del
fraude al seguro, la intervención del perito de seguros supone el mejor método
de detección de fraudes. Casi la mitad de los fraudes detectados se consiguen a
través del perito de seguros. El gráfico adjunto demuestra los resultados de la
intervención pericial al respecto. Podemos por tanto afirmar que el perito de
seguros sigue siendo la mejor herramienta antifraude que existe hoy en día en
el sector asegurador.
El valor del informe pericial
Pero, sin duda, la última fase es la definitiva. Como decía
al principio, al estar todas las fases interrelacionadas, de poco sirve
realizar labores de prevención y detección si finalmente no logramos llegar a
unas conclusiones contundentes y acertadas. Hoy en día se obtienen mayor número
de indicios y alertas, que correctamente tratadas y analizadas permiten
detectar un elevado número de casos de intento de fraude. Ahora bien, de poco o
nada nos sirve detectar un fraude si luego no va acompañado de una labor final
de verificación que permita las mencionadas conclusiones.
El principal profesional encargado de verificar los posibles
fraudes es el perito de seguros, el cual, tras una metodología adecuada,
llegará unas conclusiones finales que se plasmarán en un informe técnico.
Informe que deberá estar estructurado de manera ordenada, de forma que se pueda
presentar el trabajo realizado, explicando el objeto de informe, los capítulos
necesarios para informar sobre las gestiones realizadas, que permitan finalizar
con las conclusiones del estudio realizado, junto con el juramento del perito,
cláusula nº 2 del artículo 335 de la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil.
Todos los daños rehusados en un siniestro deben ser
explicados de la mejor manera posible a los asegurados, como recomienda la
patronal del seguro, UNESPA, incluso facilitando en muchos casos los informes
periciales a los interesados, lo que supone que estos deban ser cada vez más
claros y precisos, lo que requiere una mejora en la especialización y una mayor
dedicación. Algo que debe ser adecuadamente reconocido por el sector
asegurador.
