viernes, 8 de noviembre de 2019

Semana 45


Buenos días, esta semana volvemos con otro caso relacionado con el gran negocio de la salud, en esta ocasión nos vamos a EEUU, donde como sabes la atención médica es privada, lo cual provoca en ocasiones ciertas situaciones de fraude al seguro desde las mismas clínicas y profesionales de la salud, como en la noticia seleccionada esta semana, en la que se informa sobre un fraude descubierto hace ya algunos años en los que una clínica con la colaboración de varios médicos aumentaba fraudulentamente las atenciones médicas de los pacientes para lucrarse, poniendo incluso en riesgo la salud en algunos casos.



Un saludo.

Josu Martínez

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Fraude de seguro médico (empresarial)


Columbia/HCA Healthcare acordó pagar por lo menos $754 millones después de haber pasado años sobrefacturando al programa Medicare que utiliza fondos impositivos. Si la liquidación se lleva a cabo, será la más grande por fraude de seguro médico en la historia de Estados Unidos. La cadena (que ahora se llama HCA) envió facturas a Medicare por análisis de laboratorio innecesarios, diagnósticos equivocados que hacían parecer al paciente más enfermo de lo que estaba, y presentaron gastos no reembolsables como si lo fueran. Los cargos penales todavía están pendientes.

jueves, 24 de octubre de 2019

Semana 43


Buenos días, en los últimos tiempos diversas noticias ponen al big data como la solución a todos los problemas de la Lucha Contra el Fraude al seguro, pero sin intención de ser un agorero, me gustaría poner un poco de mesura ante tanto optimismo. Está demostrado que las aplicaciones big data son una enorme fuente de indicios de fraude que facilitan la detección, pero es necesario por un lado filtrar esos indicios desde el departamento que maneja los datos, mediante personal cualificado que esté capacitado para descartar falsas alarmas o por el contrario confirmar el intento del fraude y por otro lado, como hemos indicado en repetidas ocasiones y seguiremos defendiendo, los indicios son solo eso, indicios y por tanto no nos confundamos, con un sistema big data no descubrimos un fraude, descubrimos un indicio, que ya es bastante, a partir de ahí un profesional tiene que determinar si el indicio se confirma y se concluye el caso como fraude o por el contrario se descarta el fraude al quedar constatada la veracidad del siniestro en las circunstancias declaradas, o acaso hemos de considerar fraude todos los siniestros que ocurran 7 días después de contratar la póliza, o los que ocurren entre vecinos, o los que están próximos al vencimiento de la póliza, o en los que se tardan muchos días en declarar el siniestro? Hoy he querido seleccionar una noticia que sirve como ejemplo de lo que acabo de comentar, planteando la posibilidad si por medio de los algoritmos en los que se basa big data se podrá reducir a 0 la cifra de fraudes al seguro.



Un saludo.

Josu Martínez

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El uso de algoritmos, posible golpe de gracia contra el fraude en seguros



¿Cuántos casos de fraude al seguro el año pasado podrían haberse evitado gracias al uso de algoritmos? El verdadero problema es cómo tratar de atajar los casos que no se han logrado detectar o no ha sido posible investigar. Una de las cuestiones que ahora mismo está en el aire es si la creciente implantación de los algoritmos y de la inteligencia artificial servirá para reducir el fraude casi a cero, sobre todo en ramos ligados al consumo como el de Autos. Los datos de ICEA de su último estudio situaban en 175.177 intentos de fraude al seguro detectados. El retorno medio por cada euro invertido en la lucha contra el fraude en de 47,9...

jueves, 17 de octubre de 2019

Semana 42


Buenos días, esta semana hemos seleccionado una noticia de este verano en un punto caliente en lo que a fraude al seguro se refiere como es Murcia. Últimamente la pregunta que vengo haciendo con este tipo de fraude de falso daño corporal es, ¿qué pasa con los profesionales que rodean y dan cobertura técnica a los estafadores? En este caso tenemos a uno de los condenados que finge un atropello y para dar credibilidad acude un servicio de urgencia de una clínica y una vez conseguido un informe médico, acude a una clínica de fisioterapia para recibir sesiones de rehabilitación. ¿Y me pregunto, inocente de mí, tras quedar probado en la sentencia que el atropello era fingido, no hay ni jueces, ni fiscales, ni nadie que pida explicaciones al médico de urgencia que emite un parte de lesiones? ¿En el supuesto que si quiera haya acudido al centro de rehabilitación, que lesiones han tratado los fisioterapeutas? Todos estos profesionales cobran por un trabajo que no realizan y a su vez son conscientes que están ayudando a cometer una estafa. Pues bien, hoy tenemos un capítulo más del GRAN NEGOCIO DE LA SALUD ¡! Uno de los principales problemas de la Lucha Contra el Fraude al seguro.


Un saludo.

Josu Martínez

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Condenadas 13 personas por fingir accidentes de tráfico para cobrar el seguro

En uno de los hechos fingieron un atropello en una calle de Molina de Segura

Fuente: Noticias de Murcia


La Audiencia Provincial de Murcia ha condenado a penas de prisión y multa a trece acusados, tres de ellos, mujeres, que en el acto del juicio reconocieron haber simulado la existencia de accidentes de tráfico para intentar así estafar a las compañías aseguradoras.

La sentencia, a la que ha tenido acceso Efe, condena a cada uno de ellos a penas que no superan los seis meses de cárcel y multas de distintas cuantías, según los casos, por un delito de estafa en grado de tentativa y un delito de falsedad.

El tribunal los condena igualmente a pagar indemnizaciones que suman casi 6.200 euros a tres compañías aseguradoras.

El relato de hechos probados, reconocidos por los acusados, señala que los mismos se produjeron en los años 2012 y 2013, cuando varios de los acusados pusieron en marcha la idea de lucrarse ilícitamente a costa de las compañías aseguradoras.

Para ello, añade la Audiencia Provincial de Murcia, simularon la producción de accidentes de tráfico entre vehículos, para lo cual redactaron los documentos idóneos para llevar a engaño a las mismas.

De este modo perseguían la consecución de indemnizaciones por daños personales y materiales que realmente no se habían producido.

Uno de los hechos fue cometido en marzo de 2012, cuando dos de los denunciados se concertaron para simular que el vehículo de uno de ellos había atropellado al otro cuando realizó una maniobra marcha atrás y lo habría arrollado cuando transitaba por una calle de Molina de Segura (Murcia) como peatón.

Para otorgar mayor credibilidad a su ilícito plan, este último acudió a un servicio de urgencias y manifestó que las lesiones que aseguraba sufría se habían producido en el accidente y, además, se dirigió después a una clínica de fisioterapia, donde recibió sesiones de rehabilitación.

viernes, 11 de octubre de 2019

Semana 41


Buenos días, en mi ilusionado afán de comentar un acto que me parece enormemente recomendable en la Lucha Contra el Fraude en España como es la entrega de premios del concurso sectorial de detección de fraudes al seguro, la semana pasada me precipité anunciando su presentación para el próximo 24 de Octubre en la sede de ICEA en Madrid, cuando realmente lo que se celebra el ese día en ICEA es una jornada anual de Lucha Contra el Fraude, este año bajo el eslogan: Tecnología + Personas = Éxito. En cualquier caso se trata de una interesante jornada donde un grupo de especialistas explicarán las ventajas de combinar la tecnología con los profesionales adecuados para conseguir unos resultados exitosos en la detección de fraudes. Esta semana seleccionamos la publicación editada por ICEA en la que demuestra el alto retorno que tienen las inversiones en Lucha Contra el Fraude durante el 2018, la cifra de 182 euros ahorrados por cada euro invertido en el caso de Vida, Accidentes y Salud, resulta a todas luces una inversión incuestionable para las aseguradoras. Vuelvo a resaltar el acertado eslogan elegido por ICEA para esta Jornada, Tecnología + Personas = Éxito y con la que me identifico, no solo por las ventajas de aplicar adecuadamente la ecuación, si no por la necesidad de implementar medios técnicos con profesionales cualificados y adecuados a cada tipología de fraude.



Un saludo

Josu Martínez
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Eficacia de la lucha contra el fraude en seguros en 2018



En 2018, el importe medio de las reclamaciones fraudulentas evitadas por las aseguradoras fue de 2.549 euros, para lo cual tuvieron que dedicar unos gastos medios de investigación de 53 euros por caso. Los ramos que presentan un mayor rendimiento en esta investigación fueron los de Vida, Accidentes y Salud, en los que se evito un importe promedio de 5.219 euros por caso, con un coste de investigación de 28,7 euros, lo que supone un ahorro de 182 euros por euro invertido en investigación.




Para seguir mejorando en la lucha contra el fraude, ICEA ha organizado la jornada "Tecnología + Personas = Éxito en la lucha contra elfraude", centrada en esta ocasión en la combinación de tecnologías avanzadas y del análisis de la conducta de las personas. Más información a través de icea@icea.es.

jueves, 3 de octubre de 2019

Semana 40


Buenos días, se acerca el día 24 de octubre, fecha en la que se celebrará la entrega de premios del Concurso sectorial de Fraude al Seguro que anualmente organiza ICEA. Este año el lema que elegido es muy actual y muy acertado en mi opinión, se trata de la ecuación de Tecnología + Personas = Éxito.

Esta jornada me parece muy reivindicativa para el sector en general y para los profesionales vinculados a la Lucha Contra el Fraude al Seguro en particular. Considero que se trata de una de las mejores iniciativas del sector contra un problema parasitario que acompaña de forma muy dañina al mundo asegurador. La noticia publicada hoy pertenece a uno de los premios otorgados en el concurso del año pasado, fraude por cierto habitual en el ramo del automóvil. Un vehículo que sufre un siniestro total sin cobertura de daños propios que finge un robo posterior para cobrar la indemnización por el valor del vehículo.



Un saludo

Josu Martínez
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El del coche zombie


La investigación que se ha llevado el primer premio en la categoría de automóviles se centra en el curioso caso de un coche que, pese a estar inservible por una salida de la vía, resurge de sus cenizas y como si de un zombie se tratara, se pone de nuevo en circulación hasta que ¡oh, sorpresa! Es robado…

Cuando se denunció el robo del vehículo, a la aseguradora le llamó la atención la mala suerte que había tenido el propietario ya que llevaba solo tres meses asegurado con ellos y, además, en su expediente asegurador constaban varios percances de alto coste.

El propietario lo había comprado en un desguace, a donde llegó después de sufrir un accidente tras el que quedó muy perjudicado (inservible, según el taller). El asegurado, sin embargo, había logrado ponerlo en marcha de nuevo y presentó varias pruebas como una multa, un cambio de aceite, un resguardo de aparcamiento… Tras rastrear todas estas pruebas, los investigadores vieron que eran referentes a otro vehículo ya que, el que fue robado no había podido volver a circular, eso sí, de haberlo hecho, la indemnización por robo habría sido muy alta ya que se trataba de un coche de alta gama.

viernes, 27 de septiembre de 2019

Semana 39


Buenos días, esta semana en la que Centro Zaragoza, Instituto de Investigación sobre Vehículos, S.A, cumple 30 años de vida, me ha parecido oportuno hacer mención a la base de datos de alturas que dicho Centro creó hace más de 20 años y que ahora, con la colaboración de APCAS, durante estos 2 últimos años ha conseguido actualizarla incorporando a la práctica totalidad del parque automovilístico español, ampliando las mediciones a los laterales de los vehículos nuevos que se han incorporado a la base de datos. En la actualidad esta base de datos se está convirtiendo en referencia en la ayuda a la peritación en siniestros con indicio de fraude. Pero quisiera recalcar que esta base de datos disponible para peritos de seguros asociados a APCAS y entidades aseguradoras que forman parte de Centro Zaragoza, también puede resultar muy válida para departamentos de tramitación y antifraude que quieran realizar un primer filtrado de casos por medio de comparativas. Los profesionales que no tengan acceso a la base de datos por no cumplir los requisitos antes mencionados, pueden contactar con Centro Zaragoza para conocer las condiciones de acceso para cada caso.

En estas 2 entrevistas en el número 77 de la revista Pericia, publicada por APCAS, Jesús Carcas de Centro Zaragoza y el que suscribe de APCAS te explicamos en que consiste la base de datos y que beneficios aportan a la Lucha Contra el Fraude al Seguro.



Un saludo

Josu Martínez

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viernes, 20 de septiembre de 2019

Semana 38


Buenos días, hoy adjunto documento con información de algunas estafas frecuentes en internet y recomendaciones para evitarlas, creo que es interesante para los que nos gusta combatir el fraude.

También añado enlace a un breve artículo sobre las precauciones que hay que tener con los USB que se entregan gratis. Mete miedo, pero hay que conocerlo y difundirlo.


Un saludo.

Josu Martínez

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CUIDADO CON LOS USB GRATIS: ASÍ HACKEAN TU ORDENADOR





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